Prostatite

E' un'infiammazione della prostata e può essere di diverso tipo e origine.


La prostatite può essere:

Prostatite acuta: con febbre elevata, brividi, lombalgia, dolore perineale, minzioni frequenti, dolorose e difficili ed intensa sensazione di malessere generale.

Prostatite cronica: con sintomi che possono essere più lievi e meno significativi rispetto all'acuta; i disturbi possono essere persistenti o ricorrenti e di vario tipo: bruciore dell`uretra, disturbi urinari, dolenzia nella zona perineale, sovrapubica ed inguinale, fastidi ai testicoli etc.

Le cause e gli effetti
Le cause di prostatite sono molteplici e non sempre agevoli da identificare. Molto spesso dei germi risaliti lungo il canale urinario, o discesi dalla vescica possono raggiungere la prostata causando una infiammazione acuta o cronica. Inoltre, per la conformazione stessa della ghiandola prostatica, spesso avviene che le secrezioni e i batteri eventualmente presenti ristagnino all'interno, non trovando modo per uscire, e la prostatite, da acuta, tenda a perdurare nel tempo diventando cronica. Un ruolo importante è sicuramente da attribuire allo stimolo irritativo causato da regimi alimentari non corretti, così come da abitudini comportamentali quale l'uso di cicli e motocicli che possono alterare il normale funzionamento della ghiandola prostatica e del collo vescicale. Inoltre spesso si associa all'Ipertrofia Prostatica Benigna a causa dell'alterazione del flusso urinario e del ristagno di urine ad essa associati che possono far insorgere infezioni e processi infiammatori.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB)

Anatomia

La prostata è una ghiandola presente solo nel maschio, dal peso di circa 20 grammi, situata nella pelvi al di sotto della vescica; al centro essa è attraversata dalla prima porzione dell’uretra, un piccolo condotto che porta l’urina dalla vescica all’esterno durante la minzione. La funzione della prostata è quella di produrre la gran parte del liquido seminale, che viene riversato nell’uretra prostatica durante l’eiaculazione. E’ quindi un organo essenziale per la funzione riproduttiva maschile. Al contrario, la prostata non partecipa alla funzione della erezione peniena e dell’orgasmo. Questa ghiandola può andare incontro a diverse patologie, le più frequenti delle quali sono le prostatiti, l’ipertrofia prostatica benigna (IPB) ed il tumore della prostata.

 

Definizione Di Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB)

L’ipertrofia prostatica benigna è una patologia piuttosto comune e colpisce i soggetti di età superiore ai 40-50 anni. Si tratta di un ingrossamento (adenoma) della parte centrale della ghiandola, che causa una modificazione di calibro dell’uretra prostatica che l’attraversa con un conseguente ostacolo al deflusso di urina al momento della minzione. Questo è il motivo della sintomatologia urinaria avvertita dai pazienti.


Sintomi

I sintomi più frequenti sono infatti la difficoltà ad urinare, l’ipovalidità del getto urinario, l’urgenza minzionale ed il bisogno di urinare di frequente, anche durante la notte. La malattia è progressiva, nel senso che con l’andare del tempo ad un ingrossamento progressivo della ghiandola corrisponde un aggravarsi della sintomatologia; non esiste sempre tuttavia una correlazione stretta tra dimensioni della prostata e sintomi, nel senso che ci sono anche soggetti asintomatici con una prostata molto grossa, così come soggetti con una prostata piccola che lamentano sintomi molto evidenti. Nella fase iniziale della malattia la vescica è in grado di compensare almeno parzialmente l’ostruzione perché, essendo un muscolo, può contrarsi con maggior forza permettendo all’urina di superare l’ostacolo. Col passare del tempo, però, la vescica si sfianca e comincia a venir meno al suo compito determinando difficoltà ad urinare ed possibile ristagno di urine in vescica che può causare infezioni alle vie urinarie, molto frequenti, dovute alla presenza di batteri in vescica. Se questa condizione non viene risolta, si può avere un danno funzionale alla vescica che può comportare, in casi estremi, la necessità di ricorrere a cateterismo vescicale definitivo.



Indagini Diagnostiche

Per la diagnosi di questa patologia abbiamo a disposizione diversi strumenti:

• Esplorazione rettale: permette di palpare la prostata e di apprezzarne dimensioni e consistenza (una prostata dura o disomogenea può porre il sospetto per un tumore della stessa).

• Dosaggio del PSA: il PSA è una proteina prodotta dalla prostata che svolge una importante funzione per l’attività del liquido seminale. Viene dosato nel sangue dopo un normale prelievo; non è molto specifico per la malattia, ma solitamente nei pazienti affetti da IPB il suo valore risulta lievemente aumentato. Quando il PSA è aumentato è altresì indispensabile escludere la presenza di un tumore della prostata. Ricordiamo peraltro che può essere presente un tumore della prostata anche a fronte di valori normali di PSA.

• Ecografia trans-rettale: si inserisce una sonda nel retto e grazie a questa si possono visualizzare direttamente la prostata e l’adenoma, e definirne in modo preciso le dimensioni e l’eventuale presenza di aree sospette o patologiche.

• Uroflussimetria ed Esame Urodinamico: permettono di valutare il comportamento dell’apparato urinario durante la minzione. Danno informazioni circa l’entità e la velocità del flusso dell’urina, la funzione della vescica, ed altri parametri utili a quantificare la sintomatologia del paziente. Al termine dell’Uroflussometria si può valutare anche il residuo post-minzionale, cioè la quantità di urina che resta in vescica al termine della minzione, che nel soggetto sano è nullo, mentre nel paziente affetto da IPB può raggiungere valori anche molto elevati.

• Esame delle urine: permette di evidenziare sia eventuali infezioni delle vie urinarie in corso, sia la presenza di sangue che può essere indicatore di altre patologie.

RESEZIONE TUMORE VESCICALE

L’intervento di TURV consiste nell’asportazione della o delle neoformazioni endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito in vescica attraverso l’uretra. La durata di questo intervento varia in relazione alle dimensioni e al numero delle neoformazioni. Più spesso l’intervento si esegue con un’anestesia spinale. Durante l’intervento la vescica viene distesa con una soluzione irrigante. Le lesioni vescicali vengono rimosse con l'uso di un’ansa attraverso cui passa la corrente di un elettrobisturi; tale ansa asporta la lesione facendola a “fettine”, dalla sommità fino alla base (resezione).

Completata l'asportazione delle lesioni vescicali, si procede alla coagulazione delle aree di resezione per l'emostasi. Nel caso di lesioni molto piccole queste possono essere asportate con una pinzetta. Qualora la neoformazione interessasse lo sbocco dell’uretere in vescica è possibile che venga applicato un cateterino ureterale interno (stent a doppio J) che verrà rimosso o sostituito dopo un periodo di tempo variabile. L'intervento si conclude spesso con l’applicazione di un catetere vescicale a 3 vie per il lavaggio continuo della vescica; la fuoriuscita di liquido di lavaggio chiaro è indice di una buona emostasi. Raramente si rende necessaria una nuova endoscopia per la presenza di sanguinamento postoperatorio.

Di solito la degenza è di 2-3 giorni e alcune neoformazioni di piccole dimensioni possono essere trattate in Day Surgery. Per circa un giorno dopo l’intervento si somministra una terapia endovenosa e nella maggior parte dei casi si mantiene un lavaggio vescicale continuo con soluzione fisiologica attraverso il catetere vescicale, per un numero di giorni variabile a seconda della profondità della resezione (in caso di perforazione vescicale il catetere potrà essere mantenuto più a lungo). In genere il paziente viene dimesso senza catetere vescicale. La comparsa di minzione frequente e bruciore minzionale è generalmente passeggera. In caso di abitudine al fumo, il paziente dovrebbe smettere di fumare considerata la relazione tra fumo e recidiva della malattia tumorale.

PSA

Il PSA è una glicoproteina enzimatica prodotta pressoché esclusivamente dalla ghiandola prostatica e la cui funzione biologica è quella di liquefare il coagulo seminale. La sua produzione a livello dell’epitelio ghiandolare della prostata è sotto il controllo degli androgeni. Dopo circa vent’anni di continui studi e ricerche il PSA continua ad essere il più importante marcatore per il carcinoma della prostata. Tuttavia anch’esso non può essere considerato come il marcatore perfetto. L’inconveniente principale è costituito dalla mancanza di specificità per il carcinoma prostatico e quindi altre affezioni che interessano la prostata, quali l’IPB e le prostatiti, o manovre cruente su di essa (biopsia prostatica, procedure endoscopiche,…) possono determinare un aumento dei livelli di PSA nel sangue. Anche la semplice esplorazione rettale, l’eiaculazione o l’uso della bicicletta, potrebbero essere in grado di influenzare i livelli di PSA, sebbene l’alterazione sembri lieve e di breve durata. Come è stato già descritto, l’IPB è una condizione molto comune, la cui frequenza aumenta con l’età (così come per il carcinoma prostatico). Circa il 15-50% dei soggetti con IPB presentano valori di PSA al di sopra di 4 ng/ml, considerato comunemente come limite di normalità. Per cercare di incrementare la capacità diagnostica del PSA nei confronti del tumore prostatico sono stati studiati diversi parametri quali la densità di PSA (ossia il rapporto fra il valore di PSA ed il volume della prostata, in quanto normalmente vi è una certa correlazione fra i due), le variazione nel tempo dei valori di PSA (PSA velocity; un accrescimento rapido del PSA potrebbe essere più sospetto), i livelli di PSA correlati con l’età (con l’avanzare dell’età la prostata aumenta di volume ed è relativamente normale aspettarsi valori più elevati di PSA) e il rapporto fra PSA totale e PSA libero (rispetto al carcinoma prostatico l’IPB si assocerebbe a percentuali più elevate di PSA circolante in forma libera). In alcuni casi il PSA può presentare oscillazioni spontanee e ritornare entro livelli normali senza alcuna terapia oppure dopo somministrazione di un trattamento antibiotico.

PROSTATECTOMIA RADICALE “NERVE SPARRING” PER TUMORE DELLA PROSTATA

La prostata è una ghiandola della grandezza di una castagna posizionata sotto la vescica e attorno all’uretra che ha il compito di produrre parte del liquido seminale. Con il termine di prostatectomia radicale si intende l'asportazione in blocco della prostata e delle vescicole seminali e la successiva anastomosi (sutura) della vescica con il moncone uretrale.

 

La prostatectomia radicale può essere effettuata in anestesia generale o spinale. L'intervento dura circa 2-3 ore e Viene eseguita una incisione della parete addominale che parte poco al di sotto dell’ombelico e che si estende fino al pube.

 

Nel caso in cui fosse oncologicamente necessario – cioè quando i parametri pre-operatori lo consigliassero - si procede alla rimozione dei linfonodi pelvici, a cui afferisce la linfa prodotta dalla prostata, bilateralmente. I linfonodi sono piccoli organelli con la funzione di filtrare liquidi e proteine presenti nei vasi linfatici. La rimozione dei linfonodi viene eseguita al fine di ottenere una più precisa stadiazione della malattia.

 

A questo punto viene eseguita l’asportazione della prostata a partire dal suo punto di contatto con l’uretra per poi risalire verso la vescica. Questa tecnica viene definita prostatectomia “retrograda” e permette di conservare integro il meccanismo sfinteriale responsabile della continenza urinaria. La prostata viene rimossa, insieme alle vescicole seminali. Queste ultime vengono rimosse completamente o parzialmente a seconda delle caratteristiche della malattia. Una volta rimosse prostata e vescicole seminali, la vescica viene anastomizzata, ovvero “ri-agganciata” al tratto rimanente dell’uretra, previo posizionamento di un catetere vescicale. Vengono quindi posizionati nello scavo pelvico 1 o 2 tubi di drenaggio, che usciranno dalla cute lateralmente rispetto alla ferita mediana. I due tubi di drenaggio hanno lo scopo di permettere il monitoraggio di eventuali perdite di sangue, di urine o di linfa. La tecnica prevede la possibilità di preservare da un solo lato oppure bilateralmente i fasci vascolo-nervosi che sono coinvolti nel meccanismo dell’erezione. La possibilità di preservarli dipende dalla situazione anatomica locale del paziente, dalla situazione oncologica, cioè dalla eventuale estensione della malattia della prostata, e da fattori chirurgici, cioè dalla possibilità chirurgica di realizzare un tale tipo di intervento.

TUMORI RENE

IL RENE: Che organo è? A cosa serve? Dove è situato?

I reni, destro e sinistro, sono due ghiandole situate nella parte superiore della cavità addominale. Sono deputati alla produzione di urina, ma possiedono anche attività endocrine (secrezioni di Renina per regolare la pressione arteriosa, Eritropoietina per regolare la concentrazione di globuli rossi nel sangue, Vitamina D per l’assorbimento di calcio dall’intestino etc.). Il rene ha una lunghezza media di 12 cm, una larghezza di 6,5 cm e uno spessore di 3 cm, ha la forma di un fagiolo appiattito, una superficie liscia e regolare e pesa in media 150-160 gr. I reni sono supportati all’interno della cavità addominale dal grasso perirenale, dal peduncolo vascolare (arteria e vena renale), dai muscoli addominali e dall'intestino. Il rene è costituito da due parti: la corticale, che è la parte periferica, e la midollare, che è la parte centrale. L'unità funzionale del rene è il nefrone, composto da un tubulo che ha la funziona secretoria ed escretoria. La componente secretoria, contenuta largamente all'interno della corticale, ha la funzione di produrre urina filtrando il sangue, quella escretoria, presente nella midollare, convoglia l'urina, dall'interno del parenchima renale alle vie urinarie rappresentate inizialmente dai calici renali che confluiscono nella pelvi o bacinetto e da cui origina l’uretere che porta l’urina in vescica.

 

TUMORI RENALI: Cosa sono?

Con il termine di tumori del rene si considerano le neoformazioni solide che originano propriamente dal rene. Una semplice classificazione suddivide i tumori renali in benigni (adenoma, oncocitoma, angiomiolipoma, fibroma, lipoma) e maligni (carcinoma renale, sarcoma renale, linfoblastoma, nefroblastoma o tumore di Wilms). I tumori renali benigni possono insorgere da qualsiasi cellula presente nel rene. Tali neoformazioni possono raggiungere anche grandi dimensioni e sono difficilmente differenziabili, anche con le moderne tecniche radiologiche, dalle forme maligne. Il ruolo della biopsia transcutanea nella diagnosi differenziale delle neoformazioni renali è ancora oggi controverso e, nella maggior parte dei casi, la diagnosi delle forme benigne è dato dall’ esame istologico del pezzo operatorio, quindi solo dopo un intervento chirurgico. Solo l’angiomiolipoma renale può avere una diagnosi pre-operatoria pressoché sicura, dal momento che le sue immagini alla ecografia e alla TC sono caratteristiche. L’angiomiolipoma è un’entità relativamente poco frequente che si può ritrovare in due varianti cliniche: isolato, generalmente unico (circa 80% dei casi) oppure associato a una malattia genetica denominata sclerosi tuberosa (in questo caso gli angiomiolipomi sono generalmente multipli e bilaterali). L’indicazione all’asportazione o all’embolizzazione dell’angiomiolipoma avviene quando le sue dimensioni (>4 cm) sono tali da costituire un rischio per la sua rottura e quindi per una emorragia.

 

IL CARCINOMA RENALE: Che cos’è? Come si scopre?

L'adenocarcinoma è il tumore renale maligno più frequente, rappresentando circa il 97% di tumori renali ed il 3% delle neoplasie dell'adulto. È più frequente tra la quinta e la settima decade e colpisce prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto M:F di 2:1. Sono stati individuati alcuni fattori responsabili della neoplasia come il fumo, l'obesità e farmaci antipertensivi. Il fumo di sigarette è un fattore di rischio ben definito, mentre il ruolo dell’ obesità e dell'assunzione prolungata di farmaci per la pressione deve essere ancora chiaramente definito. Una piccola percentuale dei carcinomi renali (1-4%) sono ereditari ossia associati ad anomalie congenite del patrimonio genetico. Attualmente sono noti cinque geni coinvolti nello sviluppo di tumori del rene ereditari. La sindrome che è stata per prima riconosciuta si chiama von Hippel-Lindau. Il sospetto che si tratti di una forma ereditaria deve sorgere qualora vi sia una familiarità positiva per tumori del rene e quando i tumori siano multipli o bilaterali e/o insorti in giovane età. Uno dei segni principali con cui un tumore del rene si può manifestare è la macroematuria (presenza di sangue nelle urine), mentre gli altri sintomi facenti parte della triade classica quali il dolore al fianco e una massa addominale palpabile sono oggi abbastanza rari. Attualmente, oltre il 50% dei casi, vengono però scoperti incidentalmente, usando strumenti diagnostici non invasivi, ad esempio l’ecografia e la TC, per la valutazione di sintomi non specifici della patologia neoplastica (ad esempio durante esami indicati per lo studio di una calcolosi della colecisti). Tra il 10% e il 40% dei casi si possono manifestare altri sintomi, definiti paraneoplastici. Tra quelli più importanti si possono annoverare: eritrocitosi nel 3-10% (aumento del numero dei globuli rossi per una maggiore secrezione di eritropoietina), ipercalcemia nel 20% (aumento del calcio ematico per la secrezione di un ormone, da parte del tumore, simile al paratormone, che induce il riassorbimento di calcio dalle ossa), ipertensione nel 40% (innalzamento della pressione arteriosa dovuto ad una maggiore secrezione di renina). L’ecografia e, nei casi dubbi la TC addome, permettono di distinguere le cisti renali benigne (presenti in più del 15% della popolazione, sono formazioni ripiene di liquido che spesso risultano innocue e non richiedono trattamento) dalle neoformazioni solide (fig. 3-4). In taluni casi vi possono essere delle cisti anch’esse sospette in senso neoplastico. La TC addome e la radiografia o TC del torace sono importanti per definire l’estensione della malattia e per l’impostazione terapeutica. Nel 4-10% dei casi di carcinoma renale, la diagnostica per immagini rileva un’estensione nella vena renale che si può estendere fino alla vena cava.

COLICA RENALE

EPIDEMIOLOGIA E PATOGENESI
La calcolosi delle vie urinarie è una patologia comune caratterizzata dalla presenza di aggregati solidi di varia forma e struttura che si depositano all'interno del rene, delle vie urinarie o della vescica. Tale patologia è più frequente tra i 50 e i 60 anni, anche se può insorgere a qualsiasi età e colpisce maggiormente il sesso maschile. Durante la propria vita, circa un uomo su dieci avrà problemi di calcolosi delle vie urinarie. Sebbene nella sua patogenesi sembrano essere coinvolti diversi disturbi metabolici, alterazioni del pH e degli elettroliti urinari, nella maggior parte dei casi non si riesce a distinguere una vera e propria causa.

SINTOMATOLOGIA

La colica renale può essere definita come il complesso dei sintomi conseguente all’ostruzione parziale o completa dell’alta via escretrice (calici, bacinetto, giunzione pielo-ureterale o uretere). Una distensione lenta e progressiva della via escretrice, conseguente ad un’ostruzione, può realizzarsi senza alcuna manifestazione dolorosa o, al massimo, può determinare un dolore lombare gravatativo e intermittente. La colica renale rappresenta circa il 3-5% degli accessi al Pronto Soccorso ed il 30-35% delle urgenze urologiche. La litiasi urinaria costituisce la causa più frequente di colica renale, ma esistono anche altre possibili cause congenite e acquisite che possono provocare un’ostruzione dell’alta via urinaria. La colica renale è caratterizzata da un dolore acuto, di insorgenza improvvisa (solitamente di notte o nelle prime ore del mattino), a poussées, che raggiunge rapidamente il suo acme e altrettanto rapidamente può scomparire, lasciando un senso di dolenzia; la sua durata è in genere di qualche minuto o di qualche ora, raramente dura qualche giorno. Il dolore viene riferito in regione lombare, con irradiazione in avanti e in basso fino a raggiungere l’inguine, la radice della coscia ed il testicolo nell’uomo o le grandi labbra nella donna.

 

DIAGNOSI

ECOGRAFIA
Il sintomo d’esordio è prevalentemente un dolore al fianco e/o a livello lombare di tipo colico, che può essere anche molto intenso ed accompagnarsi a nausea, vomito, febbre, dolore alla minzione e ,a volte, presenza di sangue nelle urine. La maggior parte delle volte la colica inizia la notte od al primo mattino, svegliando il paziente che avverte improvvisamente un dolore acuto in sede lombare tipicamente a pousse (cioè che va e che viene) e che raggiunge il suo massimo rapidamente ma che altrettanto rapidamente può scomparire. La diagnosi, al di là della sintomatologia, può essere posta tramite una ecografia dell’addome che può identificare la presenza del calcolo. Utili sono anche gli esami ematochimici e delle urine che possono evidenziare la presenza di sofferenza renale o la presenza di eventuali scompensi metabolici associati.

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